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葡萄糖注射液中加胰岛素预防高血糖合理吗?
门诊西药局 林城江

近期,国内药学同行提出了一个有趣的问题,引起大家的激烈讨论。问题是:在给糖尿病患者输注葡萄糖时,是否应该在输液中加入胰岛素以防止高血糖?我在药学实践中没遇到过这样的问题,相信大多美国同行也未遇过相同的问题。葡萄糖注射液中加入胰岛素预防高血糖这种做法在美国并不常见。本文所指胰岛素是普通人胰岛素,即唯一可以静脉给药的胰岛素类型。

一、葡萄糖的一般适应症是什么?

在美国,主要用的是5%葡萄糖注射液(D5W,以水为溶媒),其主要适应症为低血糖、高钠血症、高血糖导致的尿量增多,以及体液置换。此外,葡萄糖也是最常用的药物溶媒,因为有些药物与生理盐水相容性不佳,是pigg ybacks输液的基础。

二、糖尿病及高血糖患者用葡萄糖的原因是什么?

给糖尿病患者用葡萄糖,看起来似乎矛盾,临床上却是一个常用的医嘱。首先,基于相容性的原因,住院患者的很多用药可能需要用D5W作为溶媒(比如,两性霉素B);其次,一些特定临床情况(如糖尿病酮症酸中毒时脑水肿的预防),需要输注葡萄糖液。这样的方案也许不是最理想的,但是临床确实是这样做的而且也能够这样做。

三、需要输注多大剂的葡萄糖?

以高钠血症为例,80岁的老年男性、神志异常、钠离子浓度165 mEq/L(165mmol/L),需要24小时内输入3670 mL D5W来纠正钠浓度进一步计算,相当于24小时输入183.5 g葡萄糖,这个用量到底大不大呢?关于将胰岛素加入葡萄糖注射液预防高血糖的文献资料非常少,有幸可以在全肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN)方面找到一些证据。在2004年美国肠外和肠内营养协会(ASPEN)发布的一项报告中,推荐糖尿病患者以及应激高血糖患者使用TPN首日葡萄糖用量不超过150~200 gm。回到刚才的案例,葡萄糖的用量在这个范围之内,而且需要用到葡萄糖的适应症(如上所述)大都为短期治疗(例如,纠正高钠血症的时间一般小于24~48小时)。

四、是否可以将胰岛素加入D5W药物溶液中进行输注?

国内药师提到将胰岛素加入D5W中以预防糖尿病患者高血糖的这种现象在美国几乎是不存在的。胰岛素是生物制剂,pH或者渗透压的改变容易导致蛋白变性或生化反应,这种操作不安全而且没有证据支持,有可能会给患者带来伤害。

五、将胰岛素加入D5W的药物溶液中进行输注有哪些潜在的风险?

除了刚提到的胰岛素生化性质方面不相容的问题,还有两大安全性方面的考虑。一是在每次使用含有胰岛素的葡萄糖溶液之前进行常规血糖监测不容易实现,直接应用上述溶液增加低血糖风险。对于那些已在皮下注射胰岛素或者/合用口服降糖药的患者、治疗前血糖正常或者偏低的患者,尤其要注意。二是胰岛素能够促进钾的内流,导致低血钾风险,这也是需要特别考虑的一个方面。急症患者的血钾水平容易波动、有些患者可能存在一些不可预测的导致低血钾的因素(如治疗相关的恶心呕吐),对于这些患者需要特别关注低血钾风险。

六、将胰岛素加入D5W的药物溶液中进行输注是否具有临床价值?

既然在TPN里可加胰岛素(TPN中加胰岛素也存在争议,见表1),那在葡萄糖输液里加胰岛素似乎也合理,因为这两种输液都含有葡萄糖,都可能升高血糖,但事实上二者之间存在着本质的区别。

首先,从目的上看,TPN是为那些无法通过其他途径进食的患者提供营养支持,而D5W是纠正像如高钠血症、低血糖这样的病理状况。TPN中加入胰岛素目的是治疗高血糖,并非预防,因为对于这一类的患者通过减小葡萄糖不耐受的影响保证足够的营养摄入是一个基本的治疗原则。

此外,对于血流动力学稳定的患者TPN时虽然可以通过皮下注射基础的和定期调整剂量的胰岛素、或按需给胰岛素来控制血糖,但在胰岛素皮下注射的量很大的时候,医生会考虑将普通胰岛素加入TPNs中给药。然而,其实将胰岛素和TPN分开给予更为安全且经济,可以避免因输液过程中出现低血糖需要提前停药而导致的药物浪费。

另外,还有一个区别是,与TPN相比葡萄糖液给药时间短,输液期间出现轻微短暂的血糖升高可能不需要胰岛素的介入,以及达不到要在输液中加入胰岛素的程度。对于上述高钠血症的例子,纠正高钠血所用葡萄糖量ASPEN的推荐(使用TPN的患者)是每日不超过200 g。过度的血糖控制与预后不良相关,提前给予(预防性使用)胰岛素引起的低血糖风险远大于不给胰岛素出现的高血糖风险。只有在静脉给葡萄糖后血糖水平确实高于控制目标时才可给予胰岛素,这时胰岛素可单独给(通常采用皮下或者静脉给药,依特定临床情况而定)并且要小心滴定剂量,已在使用胰岛素的患者这时可以调整给药。

基于上述原因,D5W中加胰岛素以预防高血糖,其不良反应风险超过了可能的获益,尤其是在存在可替代方案的情况下。目前不能被证明其临床价值。“只有在满足患者需求非常必要的情况下才给予混合,而绝不是为了工作的方便。”


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