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镜观天下之抛砖引玉--内镜下颅内血肿清除术
神经外科 张茂彬

现代神经外科发展至今,大致可分成以下三个时期:即大体神经外科时期、显微神经外科时期和精准(微侵袭)神经外科时期,随着科技的发展,医疗器械的不断更新,人工智能(AI)的广泛应用,在不远的将来神经外科也会逐步迈入人工智能时代。但是在广大的基层医院神经内镜技术作为精准神经外科的代表在当前及未来的几十年仍大有可为。

神经内镜是内镜神经外科手术中进行观察和操作的工具。神经内镜手术已成为现代精准神经外科的主要发展方向之一.我国神经内镜在北京神经外科研究所张亚卓所长的带领和推广下,10年来有了突飞猛进的发展,并逐渐成熟、完善,其应用范围不断拓展。同传统手术相比,内镜手术操作更加精细,损伤更轻,患者术后痛苦小,疗效更好。

神经内镜以“抵近观察”的优势成为神经外科医生的一双“慧眼”

神经内镜是现代科学技术带给我们神经外科医生的一双“慧眼”。作为一种微创技术,与手术显微镜相比,神经内镜有3个优势:

1、内视镜本身可带有侧方视角,可消除术中视野死角,使手术更加精细,效果更好;

2、到达病变时可获得全景化视野,对病变进行“特写”,放大图像,辨认病变侧方和周围重要的神经与血管结构,引导切除周围病变组织;

3、有角度的内镜可显示一些手术显微镜无法达到的桥小脑角、基底池等角落。在神经内镜直视下操作,可避免盲目穿刺导致的出血。
目前,神经外科应用神经内镜主要有3种情况:

1、内镜内神经外科:所有的手术操作均通过内镜的工作通道来完成。如脑积水行内镜下三脑室底造瘘术、内镜下蛛网膜囊肿切除及多点造瘘术以及内镜下脑室内病变切除等;

2、内镜外神经外科:手术过程中内镜是唯一的光学设备,所有手术操作均在内镜之外来完成。如内镜经鼻蝶颅底肿瘤切除术、,脑深部小的实质性肿瘤切除,内镜下颅内血肿清除术;内镜下微血管减压术,内镜下颅内动脉瘤夹闭术等。

神经内镜治疗具有优势的疾病包括:

1、脑积水:梗阻性脑积水,一些交通性脑积水,复杂性脑积水等。婴幼儿和儿童的脑积水,若进行分流术,术后并发症多,随着患儿长大,还需再次手术更换分流管。采用神经内镜手术,创伤小,疗效好,不需放置和更换分流管;
    2
、脑室内囊肿,脑囊虫病,脑脓肿,脑室炎都可采用神经内镜手术治疗;
    3
、颅内蛛网膜囊肿:外侧裂蛛网膜囊肿,枕大池囊肿,鞍上囊肿等,其中鞍上囊肿常被误诊为脑积水,进行分流术治疗,术后囊肿继续增大,病情加重;而采用内镜手术,利用一个直径3cm的骨窗,在内镜下打开囊壁,彻底缓解脑积水;
    4
、垂体瘤:绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除,术中操作都在内镜监视下进行,比显微手术更安全,肿瘤全切率高,创伤更小,不需填塞鼻腔,患者术后痛苦小;
    5
、斜坡脊索瘤,拉特克氏囊肿,脑脊液鼻漏,视神经损伤等都可采用经鼻腔入路的内镜手术治疗,外部没有切口;
    6
、脑肿瘤:一些颅内胶质瘤可采用内镜手术切除,胆脂瘤在内镜下更利于彻底切除。一些囊性肿瘤,如血管母细胞瘤,胶样囊肿和颅咽管瘤也可在内镜下切除;

7、脑出血,脑室出血和慢性硬膜下血肿:同传统手术相比,手术创伤小,手术时间短,术后并发症少;
    8
、三叉神经痛,半侧面肌痉挛,顽固性眩晕和舌咽神经痛都可在内镜下进行神经血管减压术;
    9
Chiari畸形:即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水,可进行第三脑室底造瘘术;另一些患者,可在内镜下行枕大孔减压术,创伤很小,术后恢复快。 

我院神经外科在王德臣主任的带领下已开展神经内镜工作近两年,先期做了大量的工作,我院目前拥有先进的德国STROZ神经内镜系统,我科已常规开展应用神经内镜行经鼻蹀垂体瘤切除术,内镜下颅内血肿清除术。但是我院的神经内镜工作才刚刚起步,有很多工作需要我们去做,也有很多工作我们可以做!任重而道远。

病例汇报:

患者李某某,,61,既往高血压/糖尿病史多年

因“突发左侧肢体活动不灵伴意识不清半小时”入院,以“脑出血”入住内科保守治疗,保守治疗过程中意识障碍进行性加深,复查头CT提示血肿量增加,转入我科手术治疗。

术前患者高热,浅昏迷状态GCS评分E1V1M3.双瞳孔等大正圆D=2.0MM,光反应消失,左侧肢体瘫,左侧巴宾斯基征阳性。

术前CT

术前评估及规划:

13Dslicer 血肿建模测得出血量46.85ml

2、术前测量血肿中心距离中线3.2cm

3Gyroguide计算穿刺角度及深度:

穿刺角度:30.3(穿刺方向与双外耳道连线及鼻根所形成的平面的角度)

穿刺深度:86.6mm

术中计划:

取冠状缝前3cm旁开3cm直切口穿刺方向像双外耳道假想连线方向,穿刺约6cm进入血肿腔(利用普外科腹腔镜通道改造制作成造瘘通道,有待改进)

术中所见:

手术术中视野清晰,充分发挥内镜抵近观察的优势,360度旋转,基本彻底清除可视下血肿,止血彻底,手术从切皮开始到缝合结束共耗时1.5小时。

术后复查头CT

术后3Dslicer测量血肿清除率86% :(46.68-6.52/46.68=0.86

目前患者术后第二天,GCS评分:E2TM4,术后效果好,继续ICU监护后续综合治疗中。

大量临床实践证明内镜下治疗脑出血具有创伤小,视野清晰,手术时间短,恢复快等显著优势,值得大力推广和开展。

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